Dịch vụ khám chữa bệnh (DVKCB) ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ con người và luôn ẩn chứa những rủi ro không thể kiểm soát được. Vì vậy, khi chữa bệnh mà người bệnh phải gánh chiụ các thiệt hại thì bồi thường luôn là nội dung được chú ý. Là một loại hợp đồng dân sự, hợp đồng dịch vụ khám, chữa bệnh (KCB) cũng chịu sự điều chỉnh của Bộ luật Dân sự (BLDS), bao gồm bốn căn cứ: có thiệt hại thực tế phát sinh, có hành vi vi phạm nghĩa vụ, có lỗi, có mối quan hệ nhân quả giữa hành vi vi phạm nghĩa vụ với thiệt hại thực tế.

Vấn đề cần xác định là hành vi vi phạm nghĩa vụ trong hợp đồng dịch vụ KCB là hành vi nào và trách nhiệm bồi thường do tính mạng, sức khỏe người bệnh bị xâm phạm trong quá trình thực hiện hợp đồng là bồi thường do vi phạm hợp đồng hay ngoài hợp đồng. Có thể cho rằng, đây là bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng vì các bên chỉ có thoả thuận về việc KCB và thù lao mà không có thoả thuận về các vấn đề khác. Ví dụ, đối với người hành nghề, việc xâm phạm tính mạng, sức khoẻ của bệnh nhân là trường hợp “người nào do lỗi cố ý hoặc vô ý xâm phạm đến tính mạng, sức khoẻ, danh dự, nhân phẩm, uy tín, tài sản, quyền, lợi ích hợp pháp khác của người khác mà gây thiệt hại thì phải bồi thường” (Điều 584 BLDS năm 2015), nên phải áp dụng căn cứ về trách nhiệm bồi thường ngoài hợp đồng để ấn định trách nhiệm bồi thường. Nhưng cũng có thể cho rằng, mặc dù không được các bên thoả thuận trước nhưng hành vi vi phạm nghĩa vụ luật định của bên KCB là hành vi vi phạm hợp đồng.

Theo chúng tôi, bên cung cấp dịch vụ tất yếu phải thực hiện hợp đồng với đầy đủ những nghĩa vụ luật định. Người bệnh và bên cung ứng KCB đều có các quyền và nghĩa vụ tương ứng với nhau với tư cách là các điều khoản thường lệ (được pháp luật quy định sẵn, khi giao kết được coi là mặc nhiên thừa nhận) dưới hình thức hợp đồng. Nghĩa vụ pháp lý của cơ sở KCB còn bao gồm cả việc tổ chức việc cấp cứu, khám bệnh kịp thời, bắt buộc chuyển cơ sở KCB (Điều 53 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 - Luật KBCB); người hành nghề khi thực hiện KCB tại các cơ sở KCB còn có nghĩa vụ tuân thủ các quy định về chuyên môn kỹ thuật và đạo đức nghề nghiệp, các nghĩa vụ khác được Luật quy định để đáp ứng quyền của người bệnh như giữ bí mật thông tin…(mục 4 chương III Luật KBCB).

Như vậy, việc vi phạm một trong những nghĩa vụ do Luật KBCB quy định của một trong các bên được xem là hành vi vi phạm hợp đồng, sẽ phát sinh trách nhiệm bồi thường nếu bên vi phạm có lỗi cố ý hoặc vô ý gây thiệt hại cho bên kia. Trong đó, trường hợp phổ biến nhất dẫn đến trách nhiệm bồi thường là khi xảy ra tai biến cho người bệnh. Theo quy định của khoản 13 Điều 2 Luật KBCB, tai biếnlà “hậu quả gây tổn hại đến sức khoẻ, tính mạng của người bệnh do sai sót chuyên môn kỹ thuật trong KCB hoặc rủi ro xảy ra ngoài ý muốn trong KCB mặc dù người hành nghề đã tuân thủ các quy định chuyên môn kỹ thuật. Nếu tai biến xảy ra mà người hành nghề không có sai sót chuyên môn thì không phát sinh trách nhiệm bồi thường thiệt hại.

· Xác định sai sót chuyên môn kỹ thuật

Bồi thường khi có sai sót là trường hợp được Luật KBCB quy định rất cụ thể. Điều 76 Luật KBCB năm 2009 quy định: “Trường hợp xảy ra sai sót chuyên môn kỹ thuật gây ra tai biến cho người bệnh hoặc các trường hợp tại điểm b Điều 73 của Luật thì doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người bệnh theo hợp đồng bảo hiểm đã ký với cơ sở KCB, nếu cơ sở KCB chưa mua bảo hiểm thì phải tự bồi thường”.

   Theo quy định của khoản 1 Điều 73 Luật KBCB, người hành nghề được xác định là có sai sót chuyên môn kỹ thuật khi có một trong các hành vi: vi phạm trách nhiệm trong chăm sóc, điều trị người bệnh; vi phạm các quy định về chuyên môn kỹ thuật và đạo đức nghề nghiệp; xâm phạm quyền của người bệnh.

Người hành nghề chỉ được xác định là không có sai sót chuyên môn kỹ thuật khi thuộc một trong hai trường hợp. Một là, đã thực hiện đúng các quy định về chuyên môn kỹ thuật trong quá trình KCB mà vẫn xảy ra tai biến đối với người bệnh. Hai là, trong trường hợp cấp cứu nhưng do thiếu phương tiện, thiết bị kỹ thuật, thiếu người hành nghề theo quy định của pháp luật mà không thể khắc phục được hoặc bệnh đó chưa có quy định chuyên môn để thực hiện dẫn đến xảy ra tai biến đối với người bệnh; các trường hợp bất khả kháng khác dẫn đến xảy ra tai biến đối với người bệnh (khoản 2 Điều 73 Luật KBCB).

   Như vậy, sai sót chuyên môn kỹ thuật cũng chính là hành vi vi phạm các nghĩa vụ của người hành nghề trong khi thực hiện dịch vụ KCB. Theo quy định của Điều 73 Luật KBCB, sai sót chuyên môn kỹ thuật phải do Hội đồng chuyên môn được quy định tại Điều 74 và 75 của Luật KBCB xác định. Hội đồng chuyên môn do người đứng đầu cơ sở KCB thành lập trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận được yêu cầu giải quyết tranh chấp, nếu không tự thành lập được thì đề nghị cơ quan nhà nước có thẩm quyền quản lý về y tế quản lý trực tiếp thành lập Hội đồng chuyên môn. Trong trường hợp các bên không nhất trí với kết luận của Hội đồng chuyên môn nêu trên, thì có quyền đề nghị Bộ Y tế thành lập Hội đồng chuyên môn. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày thành lập, Hội đồng chuyên môn phải họp và mời các bên liên quan tranh chấp tham gia một số phiên họp và phiên kết luận. Thành phần của Hội đồng chuyên môn bao gồm các chuyên gia thuộc lĩnh vực chuyên môn phù hợp, các chuyên gia có liên quan đến tai biến, luật gia hoặc luật sư. Hội đồng chuyên môn hoạt động theo nguyên tắc tập thể, quyết định theo đa số và chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định của mình.

 Các tai biến có tỷ lệ rất cao tại bệnh viện, nơi KCB nội trú và có nhiều trường hợp bệnh nặng. Câu hỏi mà dư luận thường đặt ra là: Hội đồng chuyên môn do chính bệnh viện lập ra liệu có thật sự khách quan trong đánh giá hay không? Hiện nay, chúng ta chưa có chế tài hoặc cơ chế kiểm tra cụ thể nên có một số bệnh viện đã dùng Hội đồng khoa học kỹ thuật của chính đơn vị mình thay cho việc thành lập một Hội đồng chuyên môn đúng thành phần luật định để giải quyết tranh chấp. Các vụ việc đòi bồi thường khi có tai biến KCB rất ít khi được giải quyết triệt để khi có kết luận của Hội đồng chuyên môn ở cấp này. Nếu các bên không nhất trí với kết luận của Hội đồng chuyên môn cấp cơ sở, Bộ Y tế sẽ thành lập Hội đồng chuyên môn cấp Bộ. Đây là bộ phận có thẩm quyền đưa ra kết luận cuối cùng về sai sót chuyên môn kỹ thuật. Khi ra Toà án, kết luận của Hội đồng chuyên môn vẫn là căn cứ để Toà án ra phán quyết (Điều 74 Luật KBCB).

Tuy nhiên, ở đây có một số vấn đề đặt ra:

Thứ nhất, khi không nhất trí với kết luận của Hội đồng chuyên môn cấp cơ sở, nếu người bệnh muốn yêu cầu Bộ thành lập Hội đồng chuyên môn thì phải theo trình, tự thủ tục nào, vì sẽ không hợp pháp nếu sử dụng thủ tục khiếu nại theo Luật Khiếu nại (áp dụng cho quyết định hoặc hành vi hành chính) và Bộ không phải là cơ quan có thẩm quyền giải quyết tranh chấp trong KCB (thẩm quyền này thuộc Tòa án). Trên thực tế, các vụ tranh chấp thường không đi theo trình tự này mà sẽ qua Sở Y tế, trường hợp chưa được giải quyết thì mới đến Bộ Y tế.

Thứ hai, dù Hội đồng chuyên môn phải chịu trách nhiệm về kết luận của mình theo luật định nhưng kết luận của Hội đồng chuyên môn cấp Bộ đồng thời là kết luận cuối cùng về sai sót chuyên môn kỹ thuật sẽ rất khó để quy trách nhiệm vì không có cơ chế nào khởi kiện quyết định này. Vì thế, ngay cả khi có kết luận của Hội đồng chuyên môn thì người bệnh vẫn khó chấp nhận và đem vụ việc ra Tòa án[1].

Một ví dụ thực tế khác cho thấy, Tòa sơ thẩm không sử dụng kết luận của Hội đồng chuyên môn mà sử dụng kết luận giám định của Trung tâm Pháp y (Sở Y tế TP.HCM) và của Viện Pháp y quốc gia để làm căn cứ xét xử và tuyên Bệnh viện FV thua kiện. Trong đó, kết luận của Hội đồng chuyên môn của Cục Quản lý KCB - Bộ Y tế thành lập do phía bị đơn yêu cầu không xác định nguyên nhân tử vong của bệnh nhân là do lỗi của bên KCB[2].

Một vấn đề nữa từ thực tiễn qua vụ án của bác sĩ Hoàng Công Lương với 9 người chết trong khi chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện đa khoa Hòa Bình. Mặc dù thiệt hại xảy ra trong KCB và điểm mấu chốt để kết án bác sĩ Lương là có hay không sai sót chuyên môn kỹ thuật, nhưng vai trò Hội đồng chuyên môn kỹ thuật theo Luật KBCB lại hoàn toàn không được nhắc đến trong toàn bộ tiến trình tố tụng. Các ý kiến từ các nhà chuyên môn trong y tế cũng không được xem xét[3]. Thậm chí ngay cả khi Bộ Y tế đã có 2 công văn gửi Toà án và Viện kiểm sát[4], bác sĩ Lương vẫn bị kết án 3 năm tù tại phiên toà phúc thẩm. Mặc dù Bản án đã được tuyên nhưng nội dung của Bản án vẫn chưa thật sự thuyết phục dư luận, kể cả người trong lẫn ngoài ngành y. Từ thực tiễn nêu trên, có thể nói rằng, Luật KBCB tuy đã có hiệu lực từ năm 2012, nhưng cho đến nay, việc hiểu và áp dụng vẫn còn những khoảng chênh lớn ngay cả từ phía các cơ quan nhà nước.

Ở New Zealand, người bệnh có thể khiếu nại trực tiếp về sai sót y tế với một Uỷ viên phụ trách về sức khoẻ (The Health and Disability Commissioner), uỷ viên này sẽ xem xét để hòa giải hoặc chuyển đến Hội đồng y khoa quốc gia (Medical Council) nếu thấy có dấu hiệu của sự vi phạm nghĩa vụ hành nghề^[5]. Tại Hoa Kỳ, những khiếu nại về bệnh viện hoặc bác sĩ khi sử dụng Medicare sẽ được gửi đến Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization (BFCC-QIO)^[6]. Anh, Canada, Hoa Kỳ đều có quy định về việc Y sĩ đoàn (College of Physicians and Surgeons)^[7] hoặc Hội đồng y khoa quốc gia (Medical Council, Medical Board) là nơi tiếp nhận và giải quyết các khiếu nại của người bệnh. Hội đồng y khoa hoặc Y sĩ đoàn với tư cách hội nghề nghiệp hoạt động độc lập, có chức năng cấp chứng chỉ hành nghề, hướng dẫn và quản lý hoạt động chuyên môn, giải quyết các khiếu nại của người bệnh đối với người hành nghề để bảo vệ quyền lợi hợp pháp của thành viên và quyền được hưởng sự chăm sóc y tế có chất lượng cho người bệnh. Với thành phần gồm những chuyên gia nhiều kinh nghiệm và có uy tín trong lĩnh vực y tế, các hội nghề y độc lập có điều kiện thuận lợi và nhanh chóng tiến hành điều tra và xem xét hành vi của người hành nghề một cách toàn diện hơn một hội đồng lâm thời do cơ quan nhà nước thành lập. Nếu thấy có sai sót, hội đồng nghề y có thể xem xét kỷ luật, hạn chế hành nghề và đưa ra các khuyến nghị để hạn chế những sai sót tương tự cho cộng đồng những người hành nghề. Ngoài ra, do không phải là cơ quan quản lý nhà nước, hoạt động của hội đồng nghề y mang tính khách quan và chuyên nghiệp hơn.

Theo quy tắc áp dụng pháp luật thông thường, việc xác định thiệt hại do vi phạm hợp đồng KCB phải áp dụng quy định về bồi thường thiệt hại do vi phạm hợp đồng. Điều 13 và Điều 360 BLDS năm 2015 quy định các loại thiệt hại sau: (i) Thiệt hại do vi phạm nghĩa vụ bao gồm thiệt hại về vật chất và thiệt hại về tinh thần; (ii) Thiệt hại về vật chất là tổn thất vật chất thực tế xác định được, bao gồm tổn thất về tài sản, chi phí hợp lý để ngăn chặn, hạn chế, khắc phục thiệt hại, thu nhập thực tế bị mất hoặc bị giảm sút; (iii) Thiệt hại về tinh thần là tổn thất về tinh thần do bị xâm phạm đến tính mạng, sức khỏe, danh dự, nhân phẩm, uy tín và các lợi ích nhân thân khác của một chủ thể; (iiii) Theo yêu cầu của người có quyền, Tòa án có thể buộc người có nghĩa vụ bồi thường thiệt hại về tinh thần cho người có quyền. Mức bồi thường do Tòa án quyết định căn cứ vào nội dung vụ việc.

Bên cạnh trách nhiệm bồi thường khi có lỗi của bên vi phạm nghĩa vụ như các hợp đồng khác, Luật KBCB còn cho phép trách nhiệm bồi thường thiệt hại trong KCB vẫn có thể phát sinh không cần yếu tố lỗi trong một số trường hợp. Theo quy định của khoản 1 Điều 76 BLDS năm 2015, trách nhiệm bồi thường thiệt hại phát sinh ngay cả trong trường hợp cấp cứu nhưng do thiếu phương tiện, thiết bị kỹ thuật, thiếu người hành nghề theo quy định của pháp luật mà không thể khắc phục được hoặc bệnh đó chưa có quy định chuyên môn để thực hiện dẫn đến xảy ra tai biến đối với người bệnh; các trường hợp bất khả kháng khác dẫn đến tai biến đối với người bệnh. Nếu người hành nghề đã thực hiện công việc với tất cả sự tận tâm và tuân thủ đầy đủ các quy tắc chuyên môn và đạo đức nghề nghiệp thì mặc dù kết quả thất bại, họ phải được xem là đã hoàn thành nghĩa vụ của mình và không có lỗi đối với thiệt hại xảy ra.

Nếu so với quy định chung của BLDS về bồi thường do vi phạm hợp đồng thì rõ ràng đây là một ngoại lệ và gần giống như bồi thường thiệt hại ngoài hợp đồng. Những thiệt hại mà người bệnh phải gánh chịu do tai biến là có thật, thậm chí có thể rất nặng nề và cần phải được chia sẻ, bù đắp kịp thời. KCB là hoạt động luôn tiềm ẩn nguy cơ không thể đạt kết quả như mong muốn và không thể kiểm soát tuyệt đối, tương tự như “nguồn nguy hiểm cao độ”. Do đó, quy định này thể hiện tính nhân đạo và phù hợp nguyên tắc bồi thường kịp thời, cũng để tăng cường trách nhiệm cho người hành nghề và cơ sở KCB trong việc nâng cao chất lượng KCB.

Khi cơ sở KCB đã mua bảo hiểm thì doanh nghiệp bảo hiểm bồi thường theo hợp đồng bảo hiểm, khi chưa mua bảo hiểm thì cơ sở KCB phải tự bồi thường thiệt hại. Chính phủ đã ban hành Nghị định số 102/2011/NĐ-CP về bảo hiểm trách nhiệm bắt buộc trong KBCB. Tuy nhiên, quy định này cho đến nay chưa thực sự được áp dụng hiệu quả trên thực tế, khá nhiều cơ sở KCB, trong đó có cả các cơ sở công lập vẫn chưa mua bảo hiểm trách nhiệm nghề nghiệp. Đối với các đơn vị công lập khoản chi này lại chưa được xếp vào khoản bắt buộc trong dự toán hàng năm được cơ quan quản lý ngân sách phê duyệt.

Điều 80 Luật KBCB quy định: “Tranh chấp về KCB là tranh chấp liên quan đến quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm trong KCB giữa các đối tượng sau: người bệnh, người đại diện người bệnh; người hành nghề; cơ sở KCB”. Quan hệ giữa người bệnh và cơ sở KCB được thể hiện dưới hình thức hợp đồng dịch vụ, trong đó người hành nghề tham gia vào quan hệ nhân danh cơ sở KCB để thực hiện hoạt động KCB. Đa số các tranh chấp về KCB là liên quan đến hợp đồng dịch vụ KCB.

Trường hợp điển hình về tranh chấp là người bệnh hoặc đại diện của họ cho rằng, người hành nghề hoặc cơ sở KCB đã không thực hiện đúng hoặc đầy đủ nghĩa vụ của mình và dẫn đến tai biến. Tuy nhiên, Luật KBCB lại không quy định về quyền khiếu nại của người sử dụng dịch vụ đối với bên cung cấp. Trong khi đó, quyền khiếu nại là một trong những quyền cơ bản của công dân, đồng thời cũng đã là quyền phổ biến trong thương mại, dân sự với tư cách là quyền của người tiêu dùng. Điều 318 Luật Thương mại năm 2005 đã ghi nhận quyền này.

Về cách thức xử lý tranh chấp KCB, theo Điều 80 Luật KBCB các bên có trách nhiệm tự hòa giải về nội dung của tranh chấp; trường hợp hòa giải không thành thì các bên tranh chấp có quyền khởi kiện tại Tòa án theo đúng quy định của pháp luật. Tuy nhiên, chúng tôi cho rằng, ngoài cơ chế giải quyết bằng tự hòa giải và Toà án, đối với tranh chấp trong KCB cần có thêm phương thức giải quyết tranh chấp thông qua vai trò của bên thứ ba là hội đồng nghề y như nhiều nước đang áp dụng. Việc giải quyết tranh chấp bởi hội đồng nghề y sẽ khách quan, nhẹ nhàng và nhanh chóng hơn cách giải quyết đậm tính hành chính với sự tham gia của Bộ Y tế, Sở Y tế mỗi khi có tranh chấp từ tai biến như hiện nay ở nước ta. Sự tham gia của các tổ chức xã hội dân sự trong nhiều trường hợp sẽ hữu hiệu hơn sự can thiệp bằng các cơ quan quản lý nhà nước, đặc biệt là đối với các tranh chấp dân sự, trong đó có tranh chấp về KCB.

Sửa đổi Điều 73 Luật KBCB theo hướng thay cụm từ “vi phạm trách nhiệm trong chăm sóc điều trị người bệnh” thành “vi phạm nghĩa vụ của người hành nghề đối với người bệnh”. Bởi vì, khi người hành nghề cung cấp các thông tin không đầy đủ về các nguy cơ thực hiện phẫu thuật dẫn đến tai biến, họ đã vi phạm nghĩa vụ tư vấn, cung cấp thông tin của người hành nghề, nếu xảy ra tai biến cần được xem là sai sót chuyên môn kỹ thuật.

Cần sửa đổi Luật KBCB theo hướng:

- Bổ sung quy định quyền khiếu nại của người bệnh đối với cơ sở KCB;

- Bổ sung quy định về hình thức giải quyết tranh chấp thông qua tổ chức xã hội nghề nghiệp (Hội đồng y khoa quốc gia)./.

   

 

---